SEGURO(SIMULADO)

Dados Pessoais

 

Nome: Pessoa:
Nasc. Fone
Fax: E-mail:  
Cel: CEP:  

Dados do Seguro  
Possui seguro: Qual seguradora:  
Número da apólice: Seguro:      
Bônus Atual:      Data Vencimento
Valor de Mercado:   Cia:  
Terc. Danos Corporais:      
Terc. Danos Materiais      

Uso do Veículo
Lazer     Ida e Volta ao Trabalho  Ida e Volta ao Estudo
Atividade Profissional (Vendas / Representação Comercial / Prestação Serviço / Visita a clientes )
Mantém o Veículo em Garagem/Estacionament na Residência. CEP da Pernoite

Mantém o Veículo em Garagem/Estacionamento no Trabalho.
Cidade Trabalho 
Mantém o Veículo em Garagem/Estacionamento no Colégio / Faculdade.
Cidade Estudo 
Km Média Anual    Profissão 
O Segurado e/ou o principal motorista teve/tiveram veículos roubados ou furtados nos últimos 3 anos.
Além do veículo que pretende segurar, quantos veículos há na residência?
O imóvel em que o Principal Condutor reside é

Condutores

1°Nome: Anos: Habilitação desde Uso % tempo

2°Nome: Anos: Habilitação desde Uso % tempo

3°Nome: Anos: Habilitação desde Uso % tempo

4°Nome: Anos: Habilitação desde Uso % tempo

5°Nome: Anos: Habilitação desde Uso % tempo

Reside com alguém entre 17 e 25 anos? 

Esta(s) pessoa(s) de 17 a 25 ano(s) dirige(m) o veículo acima? 

Informações Adicionais:

 

 

Declaro assumir a responsabilidade pela exatidão das informações prestadas, reconhecendo que quaisquer
informações e/ou dados falsos, inverídicos, incompletos ou incorretos importarão na perda do direito ao seguro
e/ou bônus, nos termos dos artigos 765 e 766 do Código Civil.

 

 


 
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